KVKK Başvuru Formu
6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARINI KULLANMALARI İÇİN BAŞVURU FORMU
Lütfen Kişisel Verilerin Korunması ( ‘’KVKK’’) kapsamında yapacağınız talebinizin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki formu açık ve tam bir şekilde doldurarak ıslak imzalı olarak
Dent Forum Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmetleri Ticaret Limited Şirketi adına NARLI MAHALLESI MITHATPAŞA CADDESI NO:262/1B NARLIDERE/İZMIR adresine posta yolu ile yahut Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla ya da Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresiyle iletebilirsiniz.
Yaptığınız başvuruyu mümkün olan en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde yanıtlayacağız. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.
|
|||||
|
Ad-Soyadı |
:
|
||||
|
T.C. Kimlik /Pasaport/Kimlik Numarası |
:
|
||||
|
Tebligat Adresi |
:
|
||||
|
Cep Telefonu |
:
|
||||
|
Telefon Numarası |
:
|
||||
|
Faks Numarası |
:
|
||||
|
E-posta Adresi |
:
|
||||
|
Şirketimiz ile Olan İlişkiniz |
: |
Hasta: |
Çalışan: |
Diğer:
|
|
|
Cevabın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi |
: |
Adresime Posta: |
E- Posta: |
Elden Teslim: |
|
- BAŞVURU YÖNTEMLERİ
|
BAŞVURU YOLU |
BAŞVURU YAPILACAK ADRES |
BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ |
|
1. Yazılı Olarak Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla Başvuru |
NARLI MAHALLESI MITHATPAŞA CADDESI NO:262/1B NARLIDERE/İZMIR |
Başvurunun konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla |
……………….. |
E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru |
……………………… |
E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
- TALEP KONUSU ( Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz)
|
|
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. |
|
|
Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. |
|
|
Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
|
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa , bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerimin eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum. |
|
|
Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
|
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum. |
|
|
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
|
|
Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. |
4.TALEP KONUSU HAKKINDA DETAYLI AÇIKLAMA
(Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak detaylı olarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz.)
|
|
Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu form 3 (üç) sayfadan oluşmaktadır ve tüm sayfalar eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
Kişisel Veri Sahibi/ Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi*
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
*Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.
